PEMERINTAH KABUPATEN ..................................
KECAMATAN ........................................
DESA .....................................
SURAT KETERANGAN PENGGANTI
IDENTITAS DIRI
No. Pen. ...................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Menerangkan bahwa oknum :
Nama :
TTL :
Alamat :
RT/ RW :
Berhubung Kartu Tanda Penduduk
Sementara diproses di Dinas Kependudukan Kabupaten .................., maka
Surat Keterangan ini dapat saya buat dan dipergunakan suntuk urusan
selanjutnya.
Demikian keterangan ini dibuat
dan dipergunakan untuk seperlunya.
................................,
....... Juni 2013
Kepala Desa
...............................................
